附件3

第八届“创客中国”

湖北省中小企业创新创业大赛报名表

企业基本信息
公司全称
参赛项目名称
公司注册时间
注册地址
所在行业
员工人数（*）
主营业务
业内排名
成立时间
注册资金（万元）
企业网址
法人（或创始人）信息
法 人

（或创始人）

信 息	姓名：	性别：	出生年月：	现任职务：
持股比例： %	手机：	邮箱：
毕业院校专业：	最高学历：
其他联系人信息
联系人姓名
职 务
手 机
固 话
传 真
Email
业绩信息
营业收入

（人民币）（*）	2020年	万元	综合毛利率	2020年	%
2021年	万元
2021年	%
2022年	万元
2022年	%
净利润（*）

（人民币）	2020年	万元	公司是否

存在任何

形式的债务	○是 债务金额： 万元

○否
2021年	万元
2022年	万元
项目介绍
项目简述、

专利情况及

核心优势
用户群体

产品市场分析	（市场潜力、所在细分市场、细分市场占有率）

竞争分析

（竞争对手

及风险把控）
商业模式及股权结构	（产品的获利模式）

发展计划

融资情况
截至目前有

无接受融资	○有 投资方名称： 投资金额： 万元

○无
融资需求
有无融资需求	○有 融资金额：万元

○无
融资方式	○股权 拟出让股权比例： % 是否接受并购？

○债权 抵押物名称： 预评估价值：
其他需求
有无其他需求
项目负责人

意见

签名或（盖章）
专家意见
提示：请认真填写本表，本表将作为参赛审核、专家评审的重要依据。