附件1

第三批湖北省上云标杆企业申报书

申报单位（盖章）：

推荐单位（盖章）：

湖北省经济和信息化厅制

一、申请表

企业基本信息	企业名称
所属行业	□食品 □石化 □汽车 □医药

□电子信息 □机械 □建材 □纺织 □冶金

□电热 □金属制品 □其它（请注明）
组织机构代码
成立时间
规上企业	□是 □否	是否设立独立的

信息化部门
所属地区	市 县（区）
主要产品/服务

详细地址
2019年	2020年	2021年
总资产（万元）
资产负债率（%）
主营业务收入（万元）
税金（万元）
利润（万元）
信息技术人员（人）
联系人信息	姓名
职务
移动电话
电子邮箱
企业荣誉	备注：近三年内企业获得智能制造、两化融合、双创、新一代信息技术与制造业（制造业与互联网）融合发展、工业互联网等领域国家、省级专项或试点示范项目（逐条说明：奖项、级别、获得时间）
序号	奖项名称	级别	获得时间
1
2
3
4
……
使用云服务类型	参照湖北省工业互联网服务资源池具体领域和具体目录要求
云服务名称	云服务商名称	是否资源池内服务商
□标识解析服务（名称：****）
□工业互联网平台服务（名称：****）
□工业互联网安全服务（名称：****）
□工业互联网解决方案（名称：****）
企业上云实现目标	生产过程优化	生产工艺流程优化

设备管理优化

能源效率优化
经营管理优化	供应链管理协同

人力及财务流程优化

网络安全优化
产品全流程优化	全流程质量优化

规模定制优化

产品服务优化
近两年上云总费用（万元）
上云后节约各方面成本（多少万元、所占比例）
上云过程成效描述	（不超过1000字）

申报单位负责人签章

企业法定代表人或负责人签字：

（企业公章）

年 月 日
申报单位承诺	1.本单位近两年信用状况良好，无严重失信行为，无重大安全事故，无环保安全事故。

2.申报的所有材料均依据相关申报要求,据实提供。

3.切实履行相关承诺职责，如违背以上承诺，将承担相关责任。

申报责任人（签名）

法定代表人（签名）

年 月 日
所在地经济和信息化主管部门审核意见

各市州经济和信息化主管部门（盖章）

年 月 日
二、企业基本情况概述

（一）申报单位概况

（成立时间、发展历程、资本性质、组织结构、财务状况、经营情况等。）

（二）技术水平

（研发队伍、科研成果、知识产权、提供技术支持和服务的能力和条件等情况。）

（三）行业优势

（在相关行业、区域以及工业互联网方面已具备的技术优势、服务优势，已有的工业互联网基础和取得的经济、社会效益。）

三、标杆要素条件符合情况概述

（一）项目建设内容（列举1-2个应用案例，不少3000字）

（二）项目实施团队基本情况和任务分工情况

（三）项目建设投入情况

（四）项目中克服的技术难点和主要创新点

四、项目成效

（一）项目实施在上云服务内容等方面所取得的直接效果，体现量化指标

（二）项目实施对行业的示范作用

五、相关附件

1、企业营业执照复印件

2、近两年企业财务审计报告复印件

3、近两年内“上云”相关项目证明材料（如湖北省工业互联网服务资源池单位提供证明文件或相关合同、发票复印件或者专项审计报告复印件；

4、荣誉证明文件复印件

5、其他相关佐证材料