附件1-2
湖北省中小企业公共服务严选服务机构
申 请 报 告

申请单位名称： （盖章）
填报日期： 年 月 日

湖北省中小企业服务中心 制

申请报告的主要内容
一、湖北省中小企业公共服务严选服务机构申请表
二、主要服务设备、仪器及软件清单
三、主要管理人员和服务人员名单及职称情况一览表
四、服务的中小企业名单及服务评价表（30家以上）
五、严选服务机构申请相关情况说明（请另附说明材料）
（一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标，以及目前的基本情况）
（二）服务对象所在区域的行业状况，在区域经济发展中的地位和作用，中小企业发展情况和公共服务需求情况；
（三）运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、能力提升、可持续发展等）
（四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、服务规模、方式、收费等，为中小企业提供公益性或低收费服务情况）
（五）服务特色（包括：在创新服务模式，集聚创新资源等方面的示范性）
（六）主要服务业绩及对区域经济和中小企业健康发展的贡献（包括：服务效果自测情况或典型案例）
（七）下一步发展设想
湖北省中小企业公共服务严选服务机构申请表
一、申请单位基本情况
注册日期：	单位性质：	法人代表：
注册地址：	邮政编码：
联系人：	联系电话：	传真：	手机：
网址及备案号（已建网站的填写）：	电子邮件：
注册资本 ____ 万元	其中：主要投资方名称	性质	投资比例 ％
上年末总资产____ 万元	仪器、设备数量 台（套）， 购买价格 万元， 占总资产 ％
服务场地面积： 平方米， 其中：自有 平方米， 租用 平方米
从业人数 人	其中：本科及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员 人，占总人数 %
二、运营管理情况（单位：万元）
年度	营业收入	其中： 服务收入	资产总额	利润总额	上缴税金	服务中小企业 户数
三、平台服务能力及业绩
获得专业服务资质情况
主要服务内容	服务规模（家、人/次）	服务收入占年营业收入％
合作资源	签订合作协议的单位	其他合作单位
四、政府支持情况
得到政府扶持的情况

主要服务设备、仪器及软件清单
序号	名 称	数量	购买时间	购买价格	是否处于行业领先水平

管理人员和服务人员名单及职称情况一览表
姓名	年龄	学历	毕业学校	职称	主管工作
服务的中小企业名单及服务评价表
序号	服务企业名称	联系人	联系电话	服务内容简述	企业满意度
满意	不满意
上一年度共服务企业 家